Forschung

Zusammenfassung

Patienten mit muskulo-skelettalen Erkrankungen sind deutlich weniger körperlich aktiv als Gesunde. Sie können von einer Steigerung der körperlichen Aktivität und einer nachhaltigen Veränderung des Lebensstils in vielerlei Hinsicht profitieren, wozu eine stationäre Rehabilitation in erheblichem Maße beitragen kann. In dieser prospektiven Beobachtungsstudie (Prä-Post Design) wurden körperliche Aktivität (mit dem Freiburger Fragebogen zur körperlichen Aktivität) und Depressivität (mit dem Beck-Depressions-Inventar) bei 202 Rehabilitanden (124 weiblich, 77 männlich) mit muskulo-skelettalen Erkrankungen (ICD-Diagnosen M) zu verschiedenen Katamnese-Zeitpunkten (zu Beginn der Reha, nach 3, 6, 9 und 12 Monaten) erhoben. Die Aktivitätssteigerung wurde in Abhängigkeit vom Ausgangslevel und der Depressivität analysiert. Drei Monate nach Rehabilitation lag das Aktivitätsniveau 47,8 % über dem Ausgangsniveau, was einer Steigerung der Medianaktivität von 5 auf 7,2 Stunden pro Woche entspricht. 78,6 % der Teilnehmer zeigten nach 3 Monaten eine positive Differenz zum Ausgangsniveau. Der BDI-Score nahm im Mittel bei Durchführung der Rehabilitationsmaßnahme ab; eine Korrelation zwischen Abnahme des Scores und Zunahme der körperlichen Aktivität konnte nicht gezeigt werden. Durch eine einmalige Intervention (dreiwöchige Rehabilitation) gelang eine Steigerung der körperlichen Aktivität über 12 Monate, wobei die Höhe der Aktivitätssteigerung nicht mit dem Ausgangslevel korreliert war, sodass auch bislang inaktive Patienten von der Reha profitierten.

Die zunehmende Prävalenz der Adipositas wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als eines der größten globalen Gesundheitsprobleme identifiziert. Da Adipositas-assoziierte Erkrankungen wie z.B. chronische Rückenschmerzen oder Gonarthrose häufig mit einer frühzeitigen Gefährdung der Erwerbsfähigkeit einhergehen, werden stationäre (orthopädische) Reha-Maßnahmen durchgeführt, die sich an Evidenz-basierten Therapiestandards orientieren, ohne allerdings das Augenmerk auf die eigentliche Ursache der Einschränkungen - die Adipositas - zu legen. Dies gilt auch für die steigende Zahl psychosomatischer Rehabilitationen, bei denen psychische Störungen sowohl Ursache als auch Folge von Adipositas sind. Die besondere Problemlage bei der Rehabilitation von Adipositas wird in diesem Artikel erörtert, mögliche Optimierungspotentiale für eine nachhaltige Gewichtsreduktion werden diskutiert. Anhand des interdisziplinäres Adipositas-Konzeptes BRITTA, das indikationsübergreifend in Bad Bocklet etabliert wurde, wird dargelegt, wie Adipositas im rehabilitativen Setting erfolgreich behandelt werden kann.

Ziel der Studie:

Die Mehrzahl der Patientinnen mit nicht metastasiertem Brustkrebs kehrt nach der Tumortherapie wieder ins Erwerbsleben zurück. In nationalen und internationalen Studien wird eine Rate von bis zu 80% angegeben, die allerdings in Abhängigkeit vom untersuchten Studienkollektiv und den verschiedenen Sozialsystemen erheblich schwanken kann. Unklar ist hingegen, wie viele Patientinnen nach einer medizinischen Rehabilitation wieder ins Erwerbsleben reintegriert werden und welche klinischen, soziodemografischen und psychologischen Faktoren dabei eine Rolle spielen.

Methodik:

Im Rahmen einer multizentrischen Studie wurden bei Patientinnen mit Blutkrebs zu Beginn ihrer medizinischen Rehabilitation die klinischen und soziodemografischen Daten erhoben. Außerdem wurden subjektiv erlebe Defizite der Aufmerksamkeitsleistung (FEDA), depressive Symptome (PHQ-9) und die gesundheitsbezogene Lebensqualität (EORTC QLQ-C30) mittels standardisierter Fragebögen erfasst. Die kognitive Leistungsfähigkeit wurde zusätzlich mittels einer computergestützten Testbatterie (NeuroCog FX) untersucht. Eine Nachbefragung erfolgte 6-9 Monate nach der medizinischen Rehabilitation. Auch die subjektive Einschätzung der eigenen kognitiven Leistungsfähigkeit (FEDA) wurde zu diesem Zeitpunkt erneut erhoben.

Ergebnisse:

Es konnten 396 der ursprünglich 476 Patientinnen in die Studie eingeschlossen werden. Bei der Nachbefragung waren 323-396 Patientinnen (82%) wieder erwerbstätig. In einem Regressionsmodell erwiesen sich im Hinblick auf die berufliche Reintegration vor allem soziodemografische Faktoren als positiv prädiktiv: Erwerbstätigkeit zum Zeitpunkt der Tumordiagnose, nach der medizinischen Rehabilitation erhaltener Arbeitsplatz, Angestelltenstatus und stufenweise Wiedereingliederung nach dem Hamburger Modell (Nagelkerke R² = 0,685). Dieses Modell konnte durch Hinzufügen psychologischer Variablen nicht verbessert werden. Die subjektiven Patientenangaben in allen Fragebögen waren hoch korreliert (r > 0,57; p < 0,001).

Schlussfolgerung:

Die weit überwiegende Mehrheit der Patientinnen mit Brustkrebs kehrt nach einer medizinischen Rehabilitation ins Erwerbsleben zurück. Soziodemografische Faktoren spielen dabei eine entscheidende Rolle. Das hier entwickelte Regressionsmodell unter Einbeziehung des Erwerbsstatus, der beruflichen Ausrichtung und der stufenweisen Wiedereingliederung hat prädiktive Bedeutung und kann in der medizinischen Rehabilitation genutzt werden.

Objectives: This study aimed to investigate challenges, competencies, and support in breast and gynecological cancer patients when dealing with information needs and how health literacy as an interplay of these factors might be improved.

Methods: Semi-structured interviews were conducted with patients in acute care (n = 19), undergoing rehabilitation (n = 20) or attending self-help groups (n = 16). Interviews were analyzed using content analysis.

Results: Challenges: gain information according to own needs, internet as information source, information evaluation and decisions, doctor-patient communication, situationally limited information processing, difficult access to information.

Competencies: self-regulation of information needs, media and social competencies, communication skills in the doctor-patient conversation, internet competencies, self-directed decisions according to own needs, interest/self-efficacy, previous knowledge, trust in the doctor.

Support: by professionals (e.g., patient-centered communication), relatives (e.g., support during consultations), peers (e.g., exchange), facilities (e.g., clinics).

Conclusions: Our findings provide insight into challenges and competencies relevant to patients’ health literacy and the influence of support. The individuality of the interplay highlights the relevance of an active patient role and patient-centered care.

Practice implications: Patients’ health literacy should be improved in (psycho)oncological work by both reducing challenges (e.g., by communication skills training, involving relatives) and promoting competencies (e.g., by needs- and competence-oriented information offers).

Die Zahl der Menschen, die in Deutschland und weltweit 
an Krebs erkranken, steigt. Die Ursachen für diese Entwick-
lung sind vielfältig und insbesondere dem demografischen 
Wandel mit einem steigenden Anteil älterer Menschen sowie auch Umweltfaktoren (z. B. mangelnde Bewegung, Adipositas, „westliche“ Ernährungsmuster) geschuldet. Trotz steigender Prävalenz nimmt andererseits die Zahl der Patienten, die von ihrer Erkrankung geheilt werden oder viele Jahre mit ihrer Erkrankung leben, ständig zu. Diese positive Entwicklung ist vor allem auf eine frühere Diagnose und bessere Therapie der Erkrankungen zurückzuführen.
Sehr viele Patienten möchten auch „durch eigenes Zutun“ ihren langfristigen Krankheitsverlauf günstig beeinflussen und fragen daher ihren Arzt oder ihre Ärztin, ob dies durch eine Ernährungsumstellung möglich sei. Schnell kommt da in der Praxis die Frage nach dem Nutzen einer kohlenhydratreduzierten oder sogar ketogenen Ernährung auf. Letztere wird von ihren Protagonisten v. a. im Internet intensiv beworben, von ihren „Gegnern“ vehement abgelehnt.

Im Folgenden möchten wir diese Ernährungsform und postulierte Wirkungen vorstellen sowie aufgrund eigener Erfahrungen diskutieren, was es in der Praxis zu beachten gilt. Betrachten wir hierzu zunächst die Stoffwechselsituation beim Krebspatienten.

Mit steigenden Harnsäurewerten steigt das Risiko einer Gicht. Da die Harnsäure-Homöostase von zahlreichen Lebensstilfaktoren beeinflusst wird, ist das Auftreten einer Gicht fast immer auch mit der Lebensweise assoziiert. Lange schon ist bekannt, dass die Zufuhr purinreicher Lebensmittel (z. B. Fleisch, Meeresfrüchte) über vermehrte Harnsäurebildung aus exogen zugeführten Purinen zu Gichtanfällen führen kann. Auch Fruktose-haltige Getränke haben über einen vermehrten Abbau von ATP bei der Verstoffwechslung von Fruktose eine Hyperurikämie zur Folge, wogegen bei vermehrter Alkoholzufuhr und Adipositas eine verminderte renale Harnsäureausscheidung für die Hyperurikämie ursächlich ist. Einige Lebensmittel (z. B. Milch, Kaffee) scheinen einen harnsäuresenkenden Effekt zu haben und können Patienten explizit empfohlen werden. Mit Blick auf den Lebensstil spielen jedoch nicht nur Ernährungsfaktoren (Lebensmittel) eine wichtige Rolle. So kommt es beim aktuell sehr populären Heilfasten durch die entstehende Ketose und häufig gleichzeitig zu geringer Flüssigkeitszufuhr zu einer verminderten Harnsäureausscheidung über die Niere und konsekutiv Harnsäureanstieg. Auch Extremsport wie Marathon stellt aufgrund der katabolen Stoffwechsellage (Ketose) und hohen mechanischen Belastung (Mikrotraumata) bereits arthrotisch vorgeschädigter Gelenke einen Risikofaktor für das gehäufte Auftreten von Gichtanfällen dar. Patienten mit einer Hyperurikämie sollten als Basismaßnahme immer über eine mögliche Ernährungsumstellung beraten werden, zumal die Hyperurikämie eng mit dem metabolischen Syndrom assoziiert ist, häufigen Stoffwechselkrankheiten wie Diabetes mellitus, Hyperlipidämien und Adipositas, die ebenfalls durch eine Lebensstilmodifikation günstig zu beeinflussen sind. Eine manifeste (langjährige) Gicht kann allerdings durch eine alleinige Ernährungsumstellung nur selten erfolgreich behandelt werden. Der Zusammenhang zwischen Lebensstil und Gicht ist seit Jahrhunderten bekannt. Leider beschränken sich die wenigen Studien zu diesem Thema meist auf epidemiologische Erhebungen, über die in dieser Arbeit eine Übersicht gegeben werden soll.

W A S  I S T  N E U ?

Kristallarthritiden – Mikroskopie für die Diagnose essen-
ziell

Für die Diagnosesicherung der Kristallarthritiden ist für
den Rheumatologen der mikroskopische Nachweis von Harn-
säure- und/oder Kalziumpyrophosphat-Kristallen rasch bett-
seitig durchführbar. Ist eine Punktion nicht möglich, kann die
Dual-Energy-Computertomografie helfen, Harnsäurekristalle
sichtbar zu machen.

Gemeinsame Pathophysiologie der Kristall-vermittelten
Entzündung

Kristalle stellen „Gefahrensignale“ für das ange-
borene Immunsystem dar. Die unmittelbare Freisetzung von
Interleukin 1β erklärt die anfallsartige Klinik, die allen Kristal-
larthritiden gemeinsam ist.

Antientzündliche Therapie der Kristallarthritiden

Neben unspezifisch wirkenden antientzündlichen Therapien erklärt
die gemeinsame Pathophysiologie (Aktivierung des Inflam-
masom-Komplexes und Interleukin-1β-Freisetzung) die Wirk-
samkeit von IL-1β-Antikörper-Therapien. Niedrig dosiertes
Colchicin ist zur Anfallstherapie und in der Prophylaxe von
entzündlichen Schüben eine wertvolle Therapieoption.

Kausale Therapie mit guter Evidenz bisher nur für die Gicht
Nur durch eine langfristige konsequente Harnsäuresenkung
unter den Harnsäurezielwer t < 360 µmol/l (< 6 mg/dl) kann
eine dauerhafte Remission der Gicht erreicht werden. Patien-
ten mit dekompensierter Herzinsuffizienz und instabiler KHK
sollten nicht primär Febuxostat erhalten. Die neue Kombina-
tionsmöglichkeit von Allopurinol mit dem Urikosurikum Lesinu-
rad wäre gerade für diese Patienten eine Alternative; aktuell ist
Lesinurad in Deutschland (noch) nicht erstattungsfähig.

Nach der Akutphase der Krebserkrankung beginnt für viele Betroffene die Zeit der intensiveren
 Auseinandersetzung mit der Krebserkrankung, die insbesondere während einer meist stationär
durchgeführten Rehabilitation genutzt werden kann, um den Patienten zu einer Lebensstil­
modifikation zu motivieren, d. h. unter Anleitung und Begleitung von erfahrenen Therapeuten
seine körperliche Aktivität zu steigern und seine körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern.

Wenige Ernährungsmodifikationen werden derzeit so kontrovers diskutiert wie die ketogene Diät (KD). Hier erörtern wir die wissenschaftlichen Hintergründe dafür, dass sich für klinisch tätige Gynäkologen eine intensive Auseinandersetzung mit dieser supportiven (Ernährungs‑)Therapie lohnt, und erläutern die korrekte Durchführung der KD, um Nebenwirkungen zu vermeiden.

Eine Hyperurikämie ist ein zentraler Risikofaktor einer Gicht und assoziiert mit chronischer Niereninsuffizienz, Bluthochdruck und metabolischem Syndrom. Die Balance zwischen hepatischer Harnsäureproduktion und intestinaler oder renaler Harnsäure-Ausscheidung bestimmt den individuellen Harnsäure-Spiegel. Diese Balance wird sowohl durch genetische als auch umgebungsbedingte Faktoren beeinflusst.

Gicht und CPPD-Arthropathie (sog. Kristallarthropathien)
sind metabolisch bedingte Gelenkerkrankungen. Ihnen
liegt als gemeinsames Merkmal eine metabolische
Störung mit entsprechenden Kristallablagerungen in den
Gelenken zugrunde. Während die Gicht aufgrund stei-
gender Prävalenz, gut erforschter Pathophysiologie und
effektiver, auch innovativer Therapiestrategien in den
letzten Jahren wieder stärker in den Fokus des ärztlichen
Interesses gerückt ist, ist die CPPD-Arthropathie noch im-
mer die weit weniger bekannte Kristallar thropathie.
Da auch ihre Prävalenz zunimmt, muss sie bei entspre-
chender Klinik mit in die differenzialdiagnostischen Überlegungen von akuten Arthritiden einbezogen werden. Die folgende Arbeit gibt einen aktuellen Überblick zum derzeitigen Kenntnisstand beider Erkrankungen.

Die Gicht ist die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung. Ihr liegt mit der Hyperurikämie als Ursache eine metabolische Störung zugrunde. Abgelagerte Harnsäurekristalle führen zu den typischen anfallsartigen Gelenkentzündungen. In den letzten Jahrzehnten ist die Gichtinzidenz zusammen mit anderen metabolischen Erkrankungen zunehmend. Der Rheumatologe ist besonders gefragt, wenn sich die Gicht klinisch nicht typisch manifestiert (oligo- und polyartikulär), also andere Differenzialdiagnosen infrage kommen, wenn bereits Komplikationen aufgetreten sind (fortgeschrittene Arthropathie, tophöse Gicht, zunehmende Nierenfunktionseinschränkung) oder wenn sich die Therapie aufgrund von Komorbiditäten schwierig gestaltet. Im Allgemeinen ist die Diagnostik der Gicht für den erfahrenen Rheumatologen keine Herausforderung, zumal er über Tools wie die Gelenksonografie und Gelenkpunktion mit mikroskopischer Beurteilung von Synovialflüssigkeit verfügt. Auch erscheint die Behandlung der Gicht als „treat-to-target“-Konzept in Analogie zu anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen und aufgrund effektiver therapeutischer Optionen vergleichsweise übersichtlich. Immer wieder kommt jedoch die Frage nach eventuell modifizierbaren Faktoren bei der Entstehung der Hyperurikämie und Gicht auf. Die vorliegende Arbeit richtet den Fokus auf die Beeinflussung der zugrundeliegenden metabolischen Ursachen unter Berücksichtigung aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse. Ziel ist es, den Fokus von der rein symptomatischen Therapie der Entzündung im Gichtanfall hin auf die kausale Beeinflussung der metabolischen Harnsäure-Homöostase zu richten. Dazu gehört neben diätetischen Maßnahmen auch die Modifikation von Harnsäure-erhöhenden Faktoren wie Komedikationen.

Ein wichtiges Tool in der Diagnostik und Differenzialdiagnostik osteologischer Erkrankungen stellt die Labormedizin dar. So dient das in der S3-Leitlinie Osteoporose empfohlene Basislabor zur Differenzierung zwischen primärer und sekundärer Osteoporose, was aufgrund der therapeutischen Konsequenzen von elementarer Bedeutung ist. Knochenumbaumarker geben zusätzliche Informationen zur Abschätzung der Dynamik des Knochenstoffwechsels. Die Knochenstoffwechselmarker finden vorwiegend als Orientierungshilfe bei der Therapieentscheidung, der Verlaufsbeobachtung unter einer osteospezifischen Medikation und im Compliance-Monitoring Anwendung. Ziel des vorliegenden Beitrages ist die Darlegung der Bedeutung der etablierten osteologischen Labordiagnostik bei metabolischen Knochenerkrankungen im Praxisalltag.

Die Therapie der Adipositas stellt Kliniken vor große Herausforderungen. Diese umfassen strukturelle Anpassungen, enge interdisziplinäre Zusammenarbeit und die langfristige Betreuung der Patienten. Die noch immer starren Sektorengrenzen, unzureichende Finanzierung von Maßnahmen zur Gewichtsreduktion (nicht nur bei morbider Adipositas) und fehlende Nachhaltigkeit erschweren  außerdem die Umsetzung innovativer Maßnahmen/Konzepte in der Praxis. An einem „Best-Practice“ Beispiel aus dem Rehabilitations- und Präventionszentrum Bad Bocklet wird gezeigt, wie dies dennoch gelingen kann.

Die Osteomalazie ist eine seltene Erkrankung des Knochenstoffwechsels, die mit einer verminderten Knochenmineralisation einhergeht. Ursächlich sind meist ein Vitamin-D-Mangel oder eine Störung des Phosphatstoffwechsels (sog. hypophosphatämische Osteomalazie). Leitsymptome der Osteomalazie sind dumpfe, lokalisierte oder auch generalisierte Knochenschmerzen, Muskelschwäche und -krämpfe sowie eine gehäufte Sturzneigung. Differenzialdiagnostisch müssen vor allem rheumatische Erkrankungen wie z. B. Polymyalgia rheumatica, rheumatoide Arthritis, Myositiden und Fibromyalgie-Syndrom ausgeschlossen werden. Im Labor sind eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase sowie ein erniedrigtes Serum-Phosphat und/oder 25-OH-Vitamin D3 für eine Osteomalazie wegweisend. Die Übergänge von einem Vitamin D-Mangel zur manifesten Osteomalazie sind fließend. In unklaren Fällen kann die Diagnose einer Osteomalazie durch eine Knochenbiopsie aus dem Beckenkamm gesichert werden. Die Therapie umfasst im Wesentlichen die Gabe von Vitamin D und Calcium, bei Resorptionsproblemen ggf. auch parenteral. Bei Phosphatverlust-Syndromen ist die Substitution von Phosphat meist Therapie der Wahl.

Die Zahl jährlich neu aufgetretener Krebserkrankungen ist in Deutschland von 1980 bis 2006 um 35% angestiegen. Diese Zunahme ist vor allem auf die demographische Entwicklung und die bevorzugte Manifestation von Krebserkrankungen in höherem Alter zurückzuführen. Teilweise dramatische Fortschritte in der Tumortherapie, aber auch intensivierte Früherkennungsmaßnahmen haben eine deutliche Abnahme der alters-adjustierten Mortalität zur Folge. So hat sich in den letzten Jahren bei zahlreichen Krebserkrankungen die 5-Jahres-Überlebensrate deutlich verbessert und manche, früher rasch tödlich verlaufende Erkrankung, ist im Laufe der letzten Jahre zu einer chronischen Erkrankung geworden. Die Konsequenz dieser positiven Entwicklung ist, dass die Zahl der sogenannten Langzeit-Krebs-Überlebenden („Cancer Survivors“) auch in Deutschland kontinuierlich zunimmt. Insgesamt leben heute mehr als 50% aller Krebspatienten noch 5 Jahre nach der Diagnose.

Gicht erkennt der Hausarzt meist anhand der klassischen Anzeichen nach einem akuten Gichtanfall des Patienten, wie starke Schmerzen und Schwellungen am betroffenen Gelenk. Ein solcher Anfall tritt oft als extrem schmerzhafte Monarthritis auf, die zu 60 – 80 % das Großzehengrundgelenk (Podagra), seltener den gesamten Vorfuß (Tarsitis) oder auch die Kniegelenke (Gonagra) betrifft. Der Anfall ereignet sich meist akut in der Nacht – mit extremer Berührungs- und Druckempfindlichkeit am geschwollenen, geröteten Gelenk. Die Diagnose einer Gicht ist jedoch nicht immer so einfach.

Die Zahl der an Krebs erkrankten Menschen weltweit und in Deutschland steigt. So wird die Anzahl der Krebsneuerkrankungen in 2020 in Deutschland um etwa 67.000 Fälle zunehmen, obwohl die Gesamtbevölkerung zwischen 2008 und 2020 vermutlich um etwa 1,8 Mio. Einwohner (2,2 %) abnehmen wird. Ursachen dieser Entwicklung sind vor allem der demografische Wandel mit steigendem Anteil älterer Menschen [12] und Umweltfaktoren (Adipositas, falsche Ernährung und mangelnde Bewegung). Erfreulicherweise stehen steigenden Erkrankungsraten sinkende Mortalitätsraten gegenüber. So können heute bereits 50 % aller Krebspatienten von ihrer Erkrankung geheilt werden.

Dennoch bedeutet die Diagnose Krebs für jeden Betroffenen eine individuelle Katastrophe, eine tiefe Lebenskrise, die oftmals das ganze bisherige Leben und auch den Lebensstil in Frage stellt (s. auch Beitrag „Anders als zuvor: Leben mit einer Krebserkrankung“, S. 17). Daher fragen Betroffene häufig ihren Arzt, ob sie durch Änderung des Lebensstils bzw. eigenes Zutun den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen können. Über 50 % aller onkologischen Patienten nutzen komplementärmedizinische Angebote im Krankheitsverlauf [13; 14], oftmals ohne ihren betreuenden Onkologen zu informieren.

Sehr häufig wird in der Praxis auch die Frage nach dem Nutzen einer kohlenhydratreduzierten bzw. ketogenen Ernährung gestellt. In der Laienpresse wird diese, auch als „Ketogene Diät“ (KD) bezeichnete Ernährungsform, von Protagonisten befürwortet, von ihren Gegnern dagegen vehement abgelehnt. Krebspatienten sollten fundiert über verschiedene Ernährungsformen informiert werden. Im Folgenden wird daher der derzeitige Kenntnisstand zu einer ketogenen Ernährung bei Krebserkrankungen aufgezeigt sowie kurz auch über eigene Erfahrungen mit dieser Ernährungsform berichtet. Das soll Ihnen die adäquate Beratung Ihrer Patienten erleichtern.

Die Prävalenz der Hyperurikämie und auch der Gicht hat in den letzten Jahrzehnten weltweit zugenommen [19, 48]. Es verwundert daher nicht, dass die harnsäuresenkende Therapie wieder vermehrt in den Fokus der ärztlichen Behandlung rückt. Nach Jahrzehnten des therapeutischen Stillstands wurden neue Medikamente zur Therapie der Hyperurikämie und der Gicht zugelassen, weitere werden derzeit in klinischen Studien untersucht.

Viele Schmerz-Patienten sind adipös und viele adipöse Patienten klagen über lokalisierte oder auch generalisierte Schmerzen. Dabei handelt es sich nicht nur um eine Ko-Inzidenz häufiger Erkrankungen. Adipositas kann durch mechanische Überlastung, aber auch durch die Wirkung proinflammatorischer Zytokine Schmerzen verursachen bzw. verstärken. Umgekehrt können Schmerzen z. B. durch Abnahme der körperlichen Aktivität oder Schlafstörungen auch zu einer (weiteren) Gewichtszunahme führen. Kompliziert wird die Gemengelage durch die Tatsache, dass eine Reihe individueller und sozio-ökonomischer Faktoren sowohl die Entwicklung einer Adipositas als auch die Schmerzzunahme und -chronifizierung fördern. In dieser Arbeit werden pathophysiologisch relevante Zusammenhänge zwischen Adipositas und Schmerzen beschrieben. Bei der Therapie adipöser Schmerzpatienten sollten die komplexen bio-psycho-sozialen Interaktionen berücksichtigt werden. Dies erfordert ein multimodales interdisziplinäres Vorgehen, das an verschiedenen Stellschrauben angreift.

Die Gichtarthritis ist die häufigste Form der Arthritis in Deutschland. Der akute Gichtanfall wird durch in das Gelenk abgelagerte Uratkristalle verursacht [1-3]. Ziele therapeutischer Interventionen sind zum einen die symptomatische Behandlung der akuten Gichtarthritis und zum anderen die kausale Behandlung der zugrundeliegenden metabolischen Ursache, der Hyperurikämie. Die konsequente dauerhafte Harnsäuresenkung resultiert letztlich in der Verhinderung weiterer Gichtanfälle und somit in der Verhinderung von strukturellen Schäden.

Einige Untersuchungen konnten zeigen, dass die Versorgung von Patienten mit Gichtarthritis häufig inadäquat ist - sie erfolgt weder systematisch noch konsequent [4]. Diese Leitlinie „Gichtarthritis“ soll dazu beitragen, die Versorgung von Gichtpatienten in der fachärztlichen Versorgung zu verbessern.

Purpose Although physical activity has been demonstrated to increase cancer survival in epidemiological studies, breast cancer patients tend toward inactivity after treatment.
Methods Breast cancer patients were quasi-randomly allocated to two different groups, intervention (IG) and control (CG) groups. The intervention group (n = 111) received an individual 3-week exercise program with two additional 1-week in-patient stays after 4 and 8 months. At the end of the rehabilitation, a home-based exercise program was designed. The control group (n = 83) received a 3-week rehabilitation program and did not obtain any follow-up care. Patients from both groups were measured using questionnaires on physical activity, fatigue, and quality of life (QoL) at five time points, 4 months (t1), 8 months (t2), 12 months (t3), 18 months (t4), and 24 months (t5) after the beginning of the rehabilitation.
Results After 2 years, the level of physical activity (total metabolic rate) increased significantly from 2733.16 ± 2547.95 (t0) to 4169.71 ± 3492.27 (t5) metabolic equivalent (MET)-min/week in the intervention group, but just slightly changed from 2858.38 ± 2393.79 (t0) to 2875.74 ± 2590.15 (t5) MET-min/week in the control group (means ± standard deviation). Furthermore, the internal group comparison showed significant differences after 2 years as well. These results came along with a significantly reduced fatigue syndrome and an increased health-related quality of life.
Conclusions The data indicate that an individual, according to their preferences, and physical-resource-adapted exercise program has a more sustainable impact on the physical activity level in breast cancer patients than the usual care. It is suggested that the rehabilitation program should be personalized for all breast cancer patients.

Fragestellung: Return to Work (RTW) stellt ein wesentliches Outcomekriterium medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen dar. In der Literatur werden vielfältige Möglichkeiten beschrieben, das Konstrukt RTW zu operationalisieren. In der vorliegenden Arbeit werden 4 Berechnungsvarianten untersucht.

Material und Methoden: Es werden Daten der „Reha-QM-Outcome-Studie“, eine naturalistische, multizentrische Beobachtungsstudie herangezogen; sie beinhaltet Selbstangaben der Patienten und Daten aus der Rehabilitations-Statistik-Datenbasis (RSD). Die Stichprobe für die vorliegende Fragestellung umfasst n=2 947 Versicherte der DRV Baden-Württemberg, die 2011 in 21 Kliniken behandelt wurden und zum Zeitpunkt der Reha-Antragstellung erwerbstätig oder arbeitslos waren. Die Stichprobe war weitgehend repräsentativ für die Grundgesamtheit der ausgewählten Versicherten.

Ergebnisse: Der Anteil der Rehabilitanden, die ein Jahr nach der Reha wieder oder weiter erwerbstätig waren (RTW-Quote) liegt je nach Berechnungsvariante zwischen 46 und 83%. ROC-Analysen zeigen, dass aus den RSD-Daten als Außenkriterium ermittelten Sozialversicherungsbeiträge hinsichtlich der einfacheren Berechnung besser differenzieren, was für die Validität dieser Varianten spricht.

Schlussfolgerungen: Für den Vergleich von RTW-Quoten ist die zugrunde gelegte Berechnungsvariante entscheidend; diese sollten auf der Basis sowohl weiterer, von Patienten berichteten Outcomes als auch konkreter Beitragsleistungen überprüft sein.

Ziel der Studie Die Ergebnisqualität medizinischer Rehabilitationsleistungen wird häufig mittels „Patient Reported Outcomes“ (PROs) bewertet. Es wird untersucht, inwieweit sich diese PROs in der „harten“ bzw. „objektiven“ Zielgröße Beitragszahlungen der Versicherten in die Sozialversicherung widerspiegeln.

Methodik Die „Reha-QM-Outcome-Studie“ beinhaltet Selbstangaben der Patienten sowie Daten aus der Rehabilitations-Statistik-Datenbank (RSD) der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg. Die Stichprobe für die vorliegende Fragestellung umfasst N=2 947 Versicherte, die im Jahr 2011 in einer der 21 Kliniken des „Qualitätsverbunds Gesundheit“ behandelt wurden und zum Zeitpunkt der Reha-Antragstellung erwerbstätig oder arbeitslos, also potentielle Erwerbspersonen waren (Rücklaufquote: 55%). Die Stichprobe erwies sich als weitgehend repräsentativ für die Grundgesamtheit der ausgewählten Versicherten.

Ergebnisse PROs und Beitragszahlungen korrespondieren hoch. So unterschieden sich im Jahr nach der Reha subjektiv gebesserte gegenüber nicht gebesserte Rehabilitanden hinsichtlich ihrer Beitragsverläufe deutlich.

Schlussfolgerung Die Ergebnisse sprechen für die Validität der PROs. Für eine umfassendere Abbildung der Ergebnisqualität von Rehabilitationsmaßnahmen sollten PROs und Beitragszahlungen ergänzend betrachtet werden.

To compare the effects of a 3-week multimodal rehabilitation involving supervised high-intensity interval training (HIIT) on female breast cancer survivors with respect to key variables of aerobic fitness, body composition, energy expenditure, cancer-related fatigue, and quality of life to those of a standard multimodal rehabilitation program. A randomized controlled trial design was administered. Twenty-eight women, who had been treated for cancer were randomly assigned to either a group performing exercise of low-to-moderate intensity (LMIE; n = 14) or a group performing high-intensity interval training (HIIT; n = 14) as part of a 3-week multimodal rehabilitation program. No adverse events related to the exercise were reported. Work economy improved following both HIIT and LMIE, with improved peak oxygen uptake following LMIE. HIIT reduced mean total body fat mass with no change in body mass, muscle or fat-free mass (best P < 0.06). LMIE increased muscle and total fat-free body mass. Total energy expenditure (P = 0.45) did not change between the groups, whereas both improved quality of life to a similar high extent and lessened cancer-related fatigue. This randomized controlled study demonstrates that HIIT can be performed by female cancer survivors without adverse health effects. Here, HIIT and LMIE both improved work economy, quality of life and cancer-related fatigue, body composition or energy expenditure. Since the outcomes were similar, but HIIT takes less time, this may be a time-efficient strategy for improving certain aspects of the health of female cancer survivors.

Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation kommen verschiedene Kostenträger auf, wobei die Hauptlast die Deutsche Rentenversicherung (DRV) trägt. Sie führt Leistungen nach §15 SGB VI durch mit dem Ziel, die Erwerbsfähigkeit ihrer Versicherten zu erhalten oder wiederherzustellen. Weitere Träger von Reha-Maßnahmen sind die Krankenkassen (z.B. für Nichterwerbstätige) sowie die gesetzliche Unfallversicherung. Der Gesetzgeber unterscheidet zwischen stationärer Rehabilitation sowie ganztägig ambulanter Rehabilitation, die über niedergelassene Haus- bzw. Fachärzte beantragt werden, und der Anschlussrehabilitation (AR) direkt nach einem Krankenhausaufenthalt. Darüber hinaus gibt es nach §31 SGB VI präventive Leistungen zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit, die onkologische Rehabilitation (altersunabhängig) sowie die stationäre Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen.

Für die meisten war die Gicht lange Zeit nur die Folge eines ungesunden Lebensstils, ein Sinnbild für Völlerei und Maßlosigkeit und damit letztlich auch selbstverschuldet. Dieses negative Image führte dazu, dass die Therapie oft nicht konsequent erfolgte und die sozio-ökonomischen Folgen dieses Krankheitsbildes lange unterschätzt wurden. Dass Ihr Patient nicht (immer) einfach nur gefräßig und faul ist, erfahren Sie in diesem Artikel.

The goal of this study was to investigate the frequency of gout-specific ultrasonography findings in a cohort of hyperuricemic patients with various musculo-skeletal complaints.

A blinded examiner regarding the patients’ clinical and laboratory assessment performed standardized ultrasound examinations of 12 joints in 74 individuals with diverse musculo-skeletal complaints. Gout-specific changes were assessed and combined with the patients’ medical history (diagnosis gout vs. non-gout) and laboratory values of hyperuricemia.

Of 74 patients, 58 (mean age 55 yrs) had hyperuricemia (serum uric acid levels > 7 mg/dl/420 μmol/L). Of those, 27 (47%) had a history of gout attacks.

In total, 888 joints were examined by ultrasound. With 44/324 joints (14%) the pathological finding most often found in joints of gout patients was the double contour sign compared to 29/372 joints (8%) in patients with asymptomatic hyperuricemia and 2/192 joints (1%) in normouricemic controls.

In patients with gout, the ultrasound showed pathological findings in 67/324 joints (21%). In 26/39 (67%) previously affected joints, gout-specific sonographic indications were found. With regard to the first metatarsophalangeal joint, sonographic pathologies were detectable in 16/22 (73%) so far asymptomatic joints on the contralateral.

Ultrasonographic gout-specific signs are not only found in joints affected by gout attacks, but often also in the corresponding contralateral, asymptomatic joint. Patients with asymptomatic hyperuricemia already showed sonographic features implicating an as yet “silent” precipitation of urate crystals. As the examined cohort represents patients at high risk, further research for gout-specific findings is indicated, especially for hyperuricemic patients.

Die onkologische Rehabilitation zielt auf die Verbesserung der körperlichen, psychischen und sozialen Fähigkeiten und Unterstützung bei der Bewältigung der Krankheit („Coping“) ab. Ein wichtiges Ziel ist dabei neben der psycho-onkologischen Therapie die Steigerung der körperlichen Aktivität zur Prävention und Therapie chronischer Krankheiten, insbesondere auch der mit steigender Überlebensrate an Bedeutung zunehmenden Folge- und Begleiterkrankungen. Immer mehr Beobachtungsstudien weisen außerdem darauf, dass körperliche Aktivität auch die Prognose der Krebserkrankung günstig beeinflussen kann. Die beste Evidenz besteht dabei bislang für das (Hormonrezeptor-positive) postmenopausale Mamma-Karzinom. Eine nachhaltige Lebensstilmodifikation ist bislang oft nur schwer erreichbar. Langfristig angelegte, interdisziplinäre Rehabilitationskonzepte, deren Ziel eine intensive und nachhaltige Steigerung der körperlichen Aktivität ist, scheinen bei Brustkrebspatientinnen ein erfolgversprechender Ansatz zu sein und werden durch das hier vorgestellte Studienkonzept exemplarisch erläutert.

Ein 45-jähriger Mann stellt sich mit einer ausgeprägten Schwellung des linken Kniegelenkes vor. Die Symptomatik besteht seit zehn Stunden und ist äußerst schmerzhaft. Er berichtet auf Nachfrage über einen ersten Gichtanfall im Großzehengrundgelenk vor sechs Monaten sowie über eine (gewollte) deutliche Gewichtsreduktion.

Alle hämatoonkologischen Erkrankungen können mit einer Vielzahl von rheumatischen Beschwerden assoziiert sein. Bei bestimmten rheumatischen Krankheitsbildern sollte daher differenzialdiagnostisch immer auch an ein paraneoplastisches Syndrom gedacht werden, zumal die frühzeitige Diagnose einer assoziierten Tumorerkrankung eine bessere individuelle Prognose zur Folge haben kann.

In a randomized controlled trial involving 700 obese persons assigned to three experimental groups, we test whether financial incentives have heterogeneous effects on weight reduction. While two treatment groups obtain EUR 150 and EUR 300, respectively, for achieving an individually-assigned target weight within four months, a control group receives no such premium. The objective is to identify subgroups of patients (male/female, natives/migrants, etc.) who respond more than others to financial incentives. Our conclusions are the following: (1) monetary rewards eff ectively induce obese individuals to reduce weight across all subgroups; (2) the magnitude of the reward is relevant only for certain subgroups; (3) for people who do not lose weight via conventional weight-loss intervention programs, financial incentives are an effective supplement to induce weight loss.